お悩み相談受付フォーム

  • ※必ずお読みください※

    患者様の矯正歯科治療に関する不安や疑問を解消するために、
    広瀬がお悩みにお答えします。
    必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
    ※ご投稿いただきました内容は、個人情報を除き、
    当関連サイトに掲載させていただく場合がございます。
    予めご了承の上、投稿ください。ご記入頂きました個人情報は、
    守秘義務上、外部に漏れることは一切ございません

    • 必須
      必須
      必須
      必須
      必須
      ファイル添付
      1. スマホやデジタルカメラで撮影した写真を添付してください。
      2. 写真は1点でも結構ですが、できれば顔の正面、横、噛み合わせの正面、左右側面、上下もあればより的確なコメントができます。特に顎変形症や口元を含む顔貌が気になる方は顔写真もお願いします。
      3. できるだけ1週間以内に、回答を返信いたします。

      ▼撮影例

      ※8枚で10MBまでアップロード可能です。10MBを超える場合は、サイズの調整をお願いいたします。

    TOP

    ありがとうございます。メッセージは送信されました。メッセージの送信に失敗しました。後でまたお試しください。入力内容に問題があります。確認して再度お試しください。メッセージの送信に失敗しました。後でまたお試しください。メッセージを送信する前に承諾確認が必要です。必須項目に入力してください。入力されたテキストが長すぎます。入力されたテキストが短すぎます。ファイルのアップロード時に不明なエラーが発生しました。この形式のファイルはアップロードできません。アップロードされたファイルが大きすぎます。ファイルのアップロード中にエラーが発生しました。YYYY-MM-DD の形式で日付を入力してください。入力された日付が早すぎます。入力された日付が遅すぎます。数値を入力してください。入力された数値が小さすぎます。入力された数値が大きすぎます。クイズの答えが正しくありません。入力されたコードが正しくありません。メールアドレスを入力してください。URL を入力してください。電話番号を入力してください。必須項目に入力してください入力されたメールアドレスに間違いがありますURL に間違いがあります電話番号に間違いがあります確認用のメールアドレスが一致していません全て全角カタカナ又はひらがなで入力してください電話番号の形式ではありません